FORMULAR PENTRU PLATA PRIN CARD 

-------------------------------------------------------------------------------

Formularul completat corespunzator se va trimite prin fax la +40-21-316 10 84

Se accepta card-urile: VISA, MASTERCARD. 


1. Lista domeniilor/Adresele IP pentru care se va efectua plata: ______________

_______________________________________________________________________________

2. Data trimiterii formularului de inregistrare a numelui domeniului/alocare 
adrese IP: ____________________________________________________________________

3. Adresa e-mail de unde s-a transmis formularul: _____________________________

4. Tipul card-ului (VISA, MASTERCARD) _________________________________________

5. Numele si prenumele titularului card-ului, asa cum apar pe card

_______________________________________________________________________________

6. Data nasterii titularului de card __________________________________________

7. Numarul card-ului: _________________________________________________________

8. Data de expirare a card-ului: Luna:________________ Anul: __________________

9. Adresa titularului de card este:

Strada si nr.: ________________________________________________________________

Adresa : ______________________________________________________________________

Oras: _________________________________________________________________________

Judetul: ______________________________________________________________________

Tara: _______________________________ Cod postal: _____________________________

Telefon (numarul de mobil nu este valid): _____________________________________

10. Numele bancii care a emis card-ul: ________________________________________

11. Suma de plata _______________ RON

12. Carte/buletin de identitate _______________________________________________

13. Cod numeric personal (CNP) ________________________________________________

14. Copie card (fata-verso, pentru evidentierea numarului card-ului si a 
semnaturii dvs.)

15. Copie carte/buletin de identitate

16. Nume (cu majuscule): ______________________________________________________

17. Semnatura: ________________________________________________________________


-------------------------------------------------------------------------------